书摘 监狱精神脆弱者之所

在18世纪末,法国同时进行了两项重大的道德改革——整治疯子和监禁罪犯。由此,精神病院和监狱几乎同时诞生。

在此之前,精神失常者如家人无力照顾,或被家人抛弃时,一般会被关禁起来:若是首都巴黎的居民,一般会被关进萨尔佩特里埃(Salpétrière)医院或比赛特(Bicêtre)医院等大型医院中;若是外省居民,则会关在专门的监禁场所,如卡昂市的莎提莫纳塔(Tour Chatimoine)。他们在那儿与乞丐、、残疾人和罪犯朝夕相处,环境条件往往十分恶劣。轻罪和重罪犯人则根据其不法行为的严重程度、其本人及原告的社会地位,以及法官执法的严厉程度,处以罚款,或在极端情况下,处以死刑,有时在处决之前还会施以酷刑拷打。当时囚禁的犯人很少,主要是那些等待判决或处决的囚犯。通常是将犯人关在小规模监狱中,巴黎等大城市的情况除外。在巴黎一般是关禁在古监狱(Conciergerie)和大夏特莱城堡(Grand Chatelet)中;或在极少例外的情况下,由王家下令,囚禁在武力监狱中,其中最著名的便是巴士底狱。但在攻占巴士底狱时,里面只监禁了七名囚犯。菲利普·皮内尔(Philippe Pinel)及其学生让-艾蒂安·埃斯基罗尔(Jean-Etienne Esquirol)认为,不应把精神失常者囚禁起来,而应将其隔离开来,不应给他们带上铐链,而应给他们提供治疗。约翰·霍华德(John Howard)及塞萨雷·贝卡里亚(Cesare Beccaria)则认为判决不应太严厉,应更公平、更有法可依,而监禁恰好是一种有分寸并可灵活调整的惩罚。然而,从道德关怀到具体实施,道路十分漫长,而且从旧制度中遗传下来的因循守旧惯习,对体制结构和人们的思想都起到了束缚作用。但在当时,现代精神病院和现代监狱的基本原则已经奠定:将疯子和罪犯分开;承认两者都是人类大家庭中的一员;采取温和的管治手法,治愈前者,规训后者,而非流放贬谪、打入“冷宫”。

在几十年间,精神病院和监狱两个机构一直是平行地发展,大多数西方国家的情况也十分相似,其中美国堪为典范。1833年古斯塔夫·德·博蒙特(Gustave de Beaumont)和亚历克西斯·德·托克维尔(Alexis de Tocqueville)从美国返回后撰写的报告便是最佳佐证。然而,从19世纪中叶开始,精神病院和监狱的人口情况便开始出现两极分化,其变化在下面两个阶段尤为显著。从1850年到1940年,精神病院人口膨胀,而监狱人口则出现萎缩;前者增加了五倍,而后者则减少了一半。第二次世界大战及其后续引发了短暂的剪切运动:战争期间精神病人遭到遗弃,导致相当高的死亡率;“二战”结束后,由于对法奸或被认为是法奸的人实施监禁,精神病院呈爆炸性增长。此一双重危机结束后,从20世纪50年代中期便开始出现一个新的趋势,与上述持续了近一个世纪的状况呈逆向运动:精神病院数量明显减少,精神病患者的禁闭率在五十年间减少了三倍,而监狱则进入扩张阶段,被监禁的囚犯数量在同一时期增加了两倍。精神病院数量锐减而监狱数量膨胀,二者形成鲜明对比,此一趋势在许多国家都存在。在这方面,美国仍然是一个例子:50年间,精神病院的病床数量降低了20倍,而监狱中的囚犯数量却增长了5倍。令人惊讶的是,竟然很少人将上文描述的双重运动放在同一框架内进行考察。

特别是,在过去的半个世纪中,根本无人关注精神病院数量减少和监狱人口增多的问题。然而,这两种现象虽说在很大程度上是相互独立的,但在一定程度上又是相互重叠的。精神病院数目减少的原因无疑在于下列几个特殊因素:一是精神药物的上市,为精神病患者的居家治疗提供了便利;二是发展了配套设施,使院外的标准化生活获得保障;三是更广泛而言,人们日益关注患者的主体性,精神病院日渐丧失威信。同样,监狱人口增多也是由于下列特殊原因:针对轻罪的立法和司法规定更为强硬;选择监禁以惩罚轻罪;延长刑期的平均期限;更广泛地说,允许司法机关针对平民社群,尤其是移民社群,采取惩罚性政策。然而,如果仅仅从这些逻辑角度看问题,我们就会忽视两个机构之间令人不安的彼此消长的现象。

一方面,人们对精神病患者报以更宽容的态度,而对犯罪者则态度越来越严厉。在社会和心理层面上都十分脆弱的人,由于服用麻醉品、酗酒后实施暴力或挑衅执法人员等行为,很容易被判处监禁。所有上述犯罪行为在过去几十年中,都被判以监禁,其数量之多,十分惊人。选择最脆弱群体下手并对其予以过度惩处的做法,在监狱机构内部也屡见不鲜,因为脆弱者最有可能成为其他囚犯的受害者,处于强势的囚犯会借机欺负弱者,而后者会因面对失望或受到不公平对待而无法自我控制,铤而走险,做出犯法行为。

在下文中,我们将考察这一双重维度。首先,我们将分析犯罪人口中精神疾病患者的比例及其含义,同时分析我们往往难以区分的问题:精神障碍是在进入监狱之前就存在,还是在入狱后才发作。随后,我们将研究监狱中造成心理脆弱或令其恶化的特殊条件,主要聚焦自杀风险问题,这已成为监狱管理部门十分关注的问题。本研究思路借鉴了类似民族志研究的经验,主要基于在一个短刑监狱中进行的长达四年多的观察和访谈工作。这类短刑监狱人口分为两类,其中不到三分之一的人属于被审前拘留和等待审判者,其余三分之二的人一般是被判刑不足两年的人。该类监狱的主要任务是处理轻罪案件,有别于监禁因犯重罪或因严重违法行为被判处长期徒刑犯人的监狱。由于后者的数目不断下降,短刑监狱人口不断增加,人满为患。在我们目前调查的短刑监狱中,人口涨幅高达170%,这意味着几乎所有牢房都“加倍”囚禁犯人。由于缺乏资源,这些机构只提供有限的活动,很少提供劳动机会、实习或课程,很少以减轻处罚的形式为囚犯提供出狱准备。这些机构如何应对精神障碍患者的痛苦或者广义而言囚犯的心理脆弱性?这正是本文所致力回答的问题。

精神障碍在监狱中尤为常见。十年前美国对被关押在监狱中的230万人进行的一项研究显示,一半以上的犯人均受精神疾病之苦。值得注意的是,其中比例最高的为64%,主要涉及那些被关禁在当地监狱的囚犯,这些监狱大体相当于法国的短刑监狱,一般用以预防性拘留或关押被判处短期徒刑的犯人。这类监狱中往往人满为患,一间宿舍里摆放了几十张床位,囚犯拥挤不堪,而且监狱几乎无法提供有助于犯人重新融入社会的活动。相比之下,在关押长期徒刑囚犯的联邦监狱中,患精神病的囚犯比例则为45%。因此,往往是等待判决或因犯相对轻微罪行而受到惩罚的被拘留者会出现精神健康问题。他们当中,每两个人中就有一个人伴有躁狂症状,三分之一的人有严重的抑郁症状,四分之一的人伴有其他精神病症。此外,相对正常人,患有此类疾病的人无家可归的可能性高出两倍,过去曾遭受身体暴力或性暴力经历的比例高出两倍,成为吸毒者的可能性高出一半。其中四分之一的人以前被监禁过至少三次。总之,在这些机构中,囊括了所有类型的刑事罪犯,几乎都属于轻罪,三分之二的囚犯往往因个人经历混乱而受到严重的精神障碍影响。

或许我们可以聊以,认为这项研究只是一个极端的例子,法国监狱不同于这种情况。然而,几乎是同一时间,一个研究小组也做了类似的流行病学调查,只是规模要小得多,调查对象为1000名被拘留者,其中包括来自20个监狱机构的800名男囚。调查辅以一种预设的方法程序,由心理医生和精神科医生各自单独会诊,随后再对两种诊断结果进行比较。根据作者的术语,男性囚犯中,近30%被认为属于正常或处于正常极限,35%被认为患有轻微或中度精神疾病,35%被认为患有严重或极严重的精神疾病。因此,三分之二以上的囚犯表现出严重程度不同的精神失常症状。最常见的是焦虑症,比例为29%,包括创伤症状和社交恐惧症,在28%病例中观察到的情绪障碍主要为深度抑郁和精神科疾病,17% 的病例被诊断为精神分裂症和谵妄症。同时伴有上述几种病症的情况也较为常见。除却纯精神障碍之外,几乎五分之一的囚犯会对酒精或麻醉品上瘾。

然而,正如上述论文作者所承认的那样,他们在研究中未把人格障碍考虑在内。但一个在12个西方国家监狱进行62项调查的国际研究显示,人格障碍恰好是最常见的。在42% 的病例中,其中一半的症状是列于反社会人格的症状名下,包括冲动行为、易怒倾向、无法遵守规则、蔑视他人权利等。这些障碍往往与家庭破裂和社会困难的经历有关。在囚犯中,患有上述症状的概率是一般人的十倍。

因此,可以说,法国和其他类似国家一样,大多数囚犯都存在精神障碍,专家往往认为症状严重,并伴有人格障碍问题。所涉及的不一定是已经定型的病态,而是在指定的不同类别中表现出来的心理苦痛症状,如情绪起伏、焦虑不安、精神病和成瘾等症状。然而,以下两点是这项调查无从查知的。

其一,由于缺乏可比性流行病学研究,无从了解精神障碍频率的长期变化趋势。我们最多只能是提出情况有恶化趋势的论点,而且这也是监狱中所有工作人员的印象。一方面,很大一部分囚犯被转移到流动性机构中,导致一些心理脆弱的人更容易做出违法行为。另一方面,免责的法律定义更趋严格,导致有犯罪行为的肇事者更难以在这种情况下进行自我辩护,从而更多的是被关押在监狱里,而非送往精神病院。

其二,根据所使用的方法,一般不可能区分监禁前和监禁期间出现的精神障碍。然而从解释的角度来看,二者的区别相当重要,因为在前一种情况下,是因执行相关刑事政策而将有严重精神问题的人监禁起来;而在后一种情况下,则是因监狱条件不良而使监狱政策受到质疑。因此,由于缺乏实际经验要素,我们仍然必须借助逻辑推理来进行分析。针对情绪起伏和焦虑症,很可能是监禁触发了疾病的发作。至于精神障碍和人格障碍问题,则很可能是在入狱前这些症状就已经存在,入狱后才出现恶化。关于成瘾问题,酗酒者在监禁期间会被禁止喝酒,而吸毒成瘾者一般在监狱已接受替代性治疗。最后,还有在监狱中无处不在的服用问题,这是管理监狱内部冲突、沮丧失落和暴力现象的焦点所在。

然而,无论精神障碍的流行病学如何演变,无论其症状是否在监禁前就存在,各种形式的心理苦痛都是监禁生活的组成部分。囚犯可以通过要求治疗、挑衅他人或焦虑症发作来公开表现出来。但也可能了无声息,无人知晓,当事人不向他人求助, 而是企图自杀。从前,监狱健康问题一直由一个被称为“监狱医学”的特定系统负责管理,但自实施1994年1月18日法律之后,监狱健康问题已纳入普通法的管辖范畴。流动诊疗单位(UCSA)隶属于当地综合医院,大多数医生、护士和技术人员都属于这个机构。监狱安置和缓刑部门(SPIP)直接或通过外部社会服务部门促使受监禁者可享受初级健康保险权利。被监禁者因此可与任何公民和病人一样,有机会获得医疗社会保障,唯一的区别是,受监禁者必须遵守监狱相关规则才能享受上述权利。为此,患者必须安置在专门针对这项服务设置的监狱中并向缓刑部门信箱提交申请,待申请收阅后才能获得预约。根据疾病类型及紧迫程度,从申请到预约的时间一般需要24小时到6个月,有时还会更长。

精神病治疗护理尤其是心理方面的治疗护理,被纳入社区共同精神卫生系统中,由于缺乏工作人员,需等待的时间最长。在我们调研的短刑监狱中,一名囚犯抱怨说,他8个月前曾申请去看心理医生,但尽管他多次催促,却从未见到过任何人。他情绪低落,睡眠很差,有明显的自卑感,由于监禁地点离家很远,很少人来探视。正如护理科协调员所解释的那样,这种情况并非例外,而是十分常见。精神病和心理咨询的等候时间总是很漫长,监狱外的情况也一样。但被监禁者由于整天24小时被囚禁在囚室中,其间会经历非常严重的痛苦时刻,他们别无他法,不像监狱外的病人,可以去医院急诊。因此,他们唯一可以做的,是在放风后,拒绝返回囚室,以引起监狱行政部门的注意。但其代价是很可怕的,他们会被惩罚留在纪律惩戒区。在这种情况下,犯人会被迫与另外一位囚犯待在狭窄的9平方米的牢房里。犯人会感到被遗弃,孤独无援,无从倾诉,甚者可能会导致自杀行为。

法国是欧洲监狱自杀率最高的国家之一。20世纪90年代,自杀率最高,10000名囚犯中有26人自杀,创下历史纪录,相比60年代增加了6倍,基至相比1946年增加了18倍。与邻国相比,法国的监狱自杀率排名第一,比例大约是英国、德国、意大利、瑞士和瑞典的两倍,是奥地利、西班牙和希腊的三倍。若要解释法国监狱这种戏剧性演变和自杀率排名第一的现象,其原因是,整体而言,在法国,自杀现象比其他国家更普遍。这个解释倒是很符合事实,但即使考虑到这一点,近几十年来,监狱自杀率的上升速度也快于一般自杀率,而且法国的监狱自杀率高于欧洲邻国。因受媒体不断曝光,我们调研的那所监狱领导十分恼怒,不断地重复说,监狱里的自杀率并不比监狱外的多。他错了:事实上,半个多世纪前,监狱自杀率与普通民众的自杀率不相上下,而现在两者之差距已经升至7倍。因此,监狱里确实存在问题,而这个问题是法国特有的。监狱管理部门也承认这一现象的严重性,并制定了一项重要的预防方案,其中包括对有自杀风险的囚犯进行筛查、施行心理医疗跟踪、每两小时在牢房前巡逻一次等措施。这些措施取得了一定的成果,自杀率显著下降,每10000名囚犯中的自杀人数降至15名。然而,这一比例仍然使法国的自杀率明显高于其他欧洲国家。

在监狱中,自杀主要有三种情况:监禁开始时、出狱前和被惩罚至纪律惩戒区时。这三个时刻反映了不同类型的问题,在不同程度上涉及刑事和监狱政策,对其的分析有助于更好地了解为何法国监狱的自杀率相比其他国家如此之高。

在四分之一的案例中,自杀一般发生在监禁的头两个月,十分之一发生在第一周。2000年以来,这一趋势更为显著,判刑初期,死亡人数增加得较快。然而,这一时期的特点是,对刑事案件的刑惩更为严厉,造成了下列至少三种现象:轻罪重判,如在失去驾照分数后仍然驾车或不向前配偶支付赡养费;在引入最低刑期之后的几年里,被判处的刑期要长得多,平均期限为原来的两倍;重新追究五年多前未执行的判决,或追究已经融入社会、家庭和工作的人的罪行。根据监狱管理部门通常给出的解释,判决初期自杀较多,原因是被监禁者开始意识到自己行为的严重性。这一点对于犯罪案件,无疑是真实可信的。在杀人犯和犯中,自杀风险确实较高。但这类囚犯人数较少,因此并不能反映大多数早期自杀的情况。真正促使被监禁者走上绝路的原因,是犯法行为与判刑之间的不成比例,监禁对自身就业和亲属所带来的意外后果,以及锒铛入狱后感到无地自容。

但矛盾的是,相当一部分自杀事件是在刑满释放前发生的。在此情况下,心理因素也占主导地位。有人认为这是因为囚犯无法直面重返社会的事实,无力应对等待他的挑战。这种解释针对服长期徒刑者倒是说得过去。但情况往往更取决于司法系统的运作。由于对判决执行的后续行动和向监狱登记处转交法院信息的时间延误,一名期待出狱已久的囚犯只是在他获释前不久,才收到宣布他被缓刑的消息,监禁时间被拉长了数月乃至数年。这类消息,对一个已经做出其他打算的人来说,往往是一种相当痛苦的折磨。一名男子因从前的违法行为被三次判刑,每次都是在他预定获释离狱前几天,每次都引起深深的沮丧。另一个被羁押者在他计划返家前夕被发现在牢房里上吊自尽,调查显示,他刚刚得知一个意想不到的执行判决,判处他再羁押几个月。

然而,一般是转到纪律惩戒牢房期间,自杀率的上升最为明显。虽然这类牢房只占整个监狱的 2%,但监狱中在此类牢房的自杀死亡人数却占总数的 16%,风险增加了7倍。然而,这一数字仍属于非常保守的估计,因为在大多数情况下,纪律惩戒牢房中只有少数牢房被占用,这意味着与这一制裁有关的实际风险增幅远远超过7倍。将犯人安置在纪律惩戒牢房,是监狱里最普通的制裁,主要采取下列两种措施:一是犯错后立即转到纪律惩戒牢房,等待纪律委员会几天后开会宣布制裁决定;二是在纪律委员会开会宣布制裁结果之后再转至纪律惩戒牢房。第一种情况通常是囚犯拒绝回牢房、谩骂或动手打狱警或与另一名囚犯争吵。第二种情况通常涉及持有电话或等非法物品。审前羁押期间自杀几乎占纪律惩戒牢房自杀人数的一半。这是因为囚犯往往认为被关押在纪律惩戒牢房,是一种额外的不公正。

因此,拒绝回牢房通常是对请求未果而提出抗议的表现:一位等待减刑等了整整一年的囚犯,无法与他的融入缓刑咨询员预约,他在得知父亲在医院因患癌症而奄奄一息时,痛苦万分,因此拒绝在除夕回牢房,以期引起监狱主管部门关注其个案。同样,当两名囚犯之间发生打斗或一名囚犯对狱警出言不逊时,出于预防之需,会将其关押在纪律惩戒牢房里。此时当事人或许会将之视作一种不公平的惩罚,因为他一时无法解释自己的行为,可能是由于与另一名囚犯口角时,对方更善于逃避制裁,或者是狱警在搜身过程中有污辱其人格的行为。例如,一名男子在洗澡时推了另一个人,却说是对方先动手。受惩罚时,当事人就会万分绝望,因为一旦被罚至纪律惩戒牢房,他的整个计划都泡汤了,这些劣迹会跟随他的档案,推迟他的判决处理,而在这之前,他已经竭尽全力表现良好。此时,他们会痛苦之极,进而将愤怒转向自己,做出极端暴力行为,如用头部撞墙或轻生自杀。

因此,在上述自杀频繁发生的三种情况中,第一种情况涉及的是刑事程序,第二种情况涉及的是司法运作失调,第三种情况涉及的是刑事惩戒。其所涉及的不仅是囚犯的心理问题,也关乎国家的政策。而且我们也很难想象法国囚犯的心理会与邻国有何不同。然而,应当指出,在监狱自杀的人当中,几乎有一半正在经受精神科医治,这表明在这种情况下已发现囚犯的心理痛苦,患有精神障碍的囚犯的自杀风险甚高。因此,监狱工作人员对犯轻罪者在监狱中的地位问题通常提出疑问,这看来不无道理。至于其所建议的解决办法,即密切跟踪和监控有自杀倾向的囚犯,或许是一种有效的措施,但代价是可能会增加囚犯的心理脆弱性,因为它意味着每两个小时就要唤醒他们一次,以确保他们还活着,而他们本来就存在入睡困难的问题。正如我们调查的监狱的自杀风险委员会主席在其跟踪日记中所指出的那样:“本来已经焦虑的囚犯,因增加巡逻次数更加焦虑。”

当代社会对精神疾病更加宽容,并更有能力在精神病院空间之外收治精神病患者,但对轻罪犯者和犯罪人员的态度却更为严厉,被关押的人数越来越多,时间越来越长,对受处罚者的心理健康以及制裁所造成的心理后果的关注越来越少。上述情况导致了以下结果:往往是最脆弱的人被关在监狱里,并遭受最残酷的后果,因为在被剥夺自由和极度沮丧的情况下,他们根本无法自我控制。

调查结束几周后,一名非洲裔青年因轻罪被监禁,被判以几个月的刑期。他有精神障碍,心理也比较脆弱。入狱后不久便与另一名囚犯发生争执,尽管他竭尽全力申诉自己的清白,但出于预防之需,他还是被安置在纪律惩戒牢房中。一天傍晚,面对这种痛苦和不公正的生活,他可能是为了求救,放火烧了自己的床垫,并呼叫狱警。牢房一共有两道门。狱警到达时,因为手中只有牢房第一道门的钥匙,只好赶紧去找上级,因为只有他持有第二道门的钥匙。等到两扇门终于打开时,年轻囚犯已躺在地上不省人事,身上80%皮肤被烧伤。几周后,他在重症监护室内去世。法官在他去世前不久刚下令释放他。

(本文作者狄迪尔·法森(Didier Fassin),节选自《精神健康与心理苦痛:社会科学的研究对象》,[法]伊莎贝尔·顾丹(Isabelle Coutant) 王思萌 主编,蒙田 译。)

从社会科学的角度看待心理现象,有助于更好地理解、分析和管理心理健康。埃米尔·涂尔干(Emile Durkheim)关于自杀的论述以及米歇尔·福柯(Michel Foucault)关于疯癫的论述为我们开辟了道路。本书旨在沿着这一道路,探索医疗保健系统与公共政策之间的相互作用,重新思考精神病学的作用与功能,以更贴近实践以及精神健康工作者的视角去进行调查,密切关注构成“心理”(psy)干预对象的个人及群体。本书由三部分组成,共收录19篇来自法国不同学者的文章。第一部分从涂尔干讲起,探讨法国社会学各流派是如果对待“心理健康”这一研究对象的。第二部分和第三部分从“医务工作者和治疗方”和“患者及其家庭”两方互动的不同视角来介绍法国最新的实证研究。

自杀,一种社会事实 克里斯蒂安·鲍德洛、罗杰·埃斯塔布雷(Roger Establet)

文明进程与“幸福感”:追求平衡? 马克·若利(Marc Joly)、达夫妮·博尔兹(Daphné Bolz)

构建一种个人层面的社会学 贝尔纳·拉伊尔(Bernard Lahire)

民族精神病学的理论溯源 理查德·雷希曼(Richard Rechtman)

延伸阅读:皮埃尔·布尔迪厄:精神分析的社会学意义 弗朗辛·米埃尔-德雷富斯(Francine Muel-Dreyfus)

心理苦痛,社会疾苦:代际冲突与遗产矛盾 弗朗辛·米埃尔-德雷富斯(Francine Muel-Dreyfus)

延伸阅读:阿布戴玛赖克·萨亚德:历史社会学和移民的临床社会学 弗朗辛·米埃尔-德雷富斯(Francine Muel-Dreyfus)

批评与实践:精神健康的“性别视角” 斯蒂芬妮·巴师(Stéphanie Pache)

延伸阅读:福柯对精神健康领域的贡献 克劳德-奥利维埃·多隆(Claude-Olivier Doron)

两个去机构化运动:二战后的精神病学、社会科学和现代化 尼古拉·汉克斯(Nicolas Henckes)

延伸阅读:戈夫曼与疯狂:社会秩序与疾病 卡蜜尔·兰瑟勒维(Camille Lancelevée)

精神健康的强制与自愿概念 琍维亚·维尔皮(Livia Velpry)、贝诺·埃洛(Benoît Eyraud)

延伸阅读:罗伯特·卡斯特对精神健康研究的贡献 贝尔特朗·拉翁(Bertrand Ravon)

精神医疗健康“分子化”转折点:精神药物及其历史沿革和制药创新 让-保罗·高迪里尔(Jean-Paul Gaudillière)

神经科学和精神病学:社会科学研究方向初探 巴蒂斯特·穆窦(Baptiste Moutaud)

谋求“福祉”:现状与展望 娜迪亚·卡尔努斯(Nadia Garnoussi)

家长协会:参与性民主还是游说集团?——自闭症案例试析 布丽奇特·莎玛克(Brigitte Chamak)

精神卫生领域中家庭与专业人士关系初探 奥德·贝利雅(Aude Béliard)、让-塞巴斯蒂安·埃德利蔓(Jean-Sébastien Eideliman)

青春期行为障碍管理,挑战何在? 伊莎贝尔·顾丹(Isabelle Coutant)

有助于社会整合的医学?——浅议精神药物的消费 菲利普·勒·莫涅(Philippe Le Moigne)

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