一场持久战:人类与肺炎的斗争史

生活于当代社会,人们很难真正理解“瘟疫”曾经对于人类的含义,更难将“肺炎”这种听起来并不危急、也不致命的疾病,和瘟疫联系起来。但是2003年曾经席卷全球的SARS,和当下爆发于武汉的新型冠状病毒肺炎都告诉我们,肺炎并没有想象得那么简单。

作为一种古老的疾病,肺炎始终伴随着人类社会的发展。科学家们曾在史前遗迹中发现过肺炎球菌微生物,在公元前1200年的埃及木乃伊上,我们也找到了此病的证据。但肺炎被作为一种单独疾病发现,并建立起一套较为系统性的诊断方法,则要归功于被西方尊为“医学之父”的古希腊医学家希波克拉底(Hippocrates)。

希波克拉底将带有胸部疼痛症状的疾病都归入“肺周围炎”(perioneumonia)的诊断范畴,并通过观察发现了其发病症状:“急性发烧,胸部单侧或双侧疼痛,呼吸时伴随疼痛、咳嗽、咳痰且痰中带血或呈青灰色,稀薄痰或泡沫痰,或者其他异于常人的症状。”这意味着通过这些病征,希波克拉底建立了对肺周围炎的临床诊断标准,虽然这种标准仅仅建立在对疾病表征的观察上,但在缺乏医学检验技术的古代社会,已经显得难能可贵。

希波克拉底还进一步对肺周围炎的病情发展做了观察:“当病情发展到高峰时,如果不服用泻药通便,将有生病危险,而且如果有呼吸困难、尿液稀疏且带刺激性气味、颈部及头部出汗等症状,这说明病情很不乐观,尤其这种排汗是有害的,因为其往往伴随着窒息感、肺部啰音,说明疾病(在与人体的斗争中)开始占据上风;除非大量浑浊的尿液排出,或是咳出的痰呈现出像脓液一样的混合状;当这两种情况中的任何一种自发发生时,都说明疾病将康复。”

继希波克拉底之后,古罗马统治时期的希腊医师克劳迪乌斯·盖伦(Aelius Galenus)和阿雷提乌斯(Aretaeus)也对肺炎的认知做出了贡献:前者在解剖学基础上发现了肺炎和胸膜炎存在差异;后者贡献更大,他发现了胸膜感染与呼吸疼痛存在联系。阿雷提乌斯观察到:“患者如果只是单纯的肺部感染,通常胸部会有压迫感,而疼痛感并不明显;但是如果与胸部相连的任何一层黏膜发炎,那么疼痛感也将接踵而至。”他的观察对于人类认知肺部和胸膜在神经分布上的区别有着先驱意义。

由于缺少有效药物,古典时代对于肺炎的治疗较为原始,主要分为放血和催吐两种。按照希波克拉底的四体液理论,构成身体的4种体液成分——血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁发生变化,身体就会出现疾病,因此最有效的治疗方法就是放血疗法。这种治疗方法自希波克拉底时代开始,一直到19世纪中叶还被采用。希波克拉底认为,对于肺周围炎患者,疼痛越剧烈越可以大量放血,这样可以减轻疼痛。催吐疗法也是古代常用的治疗方法,吐根和锑的混合物是最常见的催吐剂。希波克拉底对所有疾病的治疗原则是强调提高病人自身治愈力,主张医生不要干涉病人的自愈过程,只在适当的时机予以帮助。

古典时代的学者坚持以临床观察和病理解剖的方式对肺炎进行认知探索,没有被蒙昧和迷信的桎梏所困。虽然受限于时代,许多理论和解释仍存在着谬误,但是其所体现出的科学精神和实证主义倾向仍然熠熠生光。

古典医学研究并没有持续发展下去,而是随着罗马帝国的崩溃、日耳曼蛮族的长期混战,以及早期基督教对医学治疗的排斥而日渐式微,仅以碎片化形式残存于经院哲学的典籍中,被中世纪的学者型僧侣缓慢传播。

中世纪欧洲学者的最大贡献在于他们对区分肺炎和胸膜炎所做的努力,虽然许多时候他们仍然将两者混淆于希波克拉底“肺周围炎”的概念之下,但是很明显,他们已经发现两者间存在区别。

英格兰著名医学家吉尔伯特(Gilbertus Anglicus)认为“肺炎和胸膜炎在病因、病症和治疗上几乎没有区别”,但他又似乎单独做过“肺部溃疡”(即肺炎)的区别性诊断。法国学者伯纳德·戈登(Bernard de Gordon)认为胸膜炎会发展成肺周围炎,得了两者中的任一种,或是在七天内病亡,或是发展为肺痨。11世纪意大利医师加里蓬图斯(Gariopontus)认为肺炎比胸膜炎更严重,也更加危险,“肺炎会迅速致命,因为肺脏的实质性伤害无法通过肺腔内新鲜空气的呼吸循环来恢复”。

当然也有反对者存在,意大利费拉拉的宫廷御医——米歇尔·萨沃纳罗拉(Michele Savonarola)就认为这种模糊不清的定义讨论,只会使医师的诊断混乱,不利于疾病的治疗。姑且不论这种观点正确与否,萨沃纳罗拉对肺炎的探索也有着重要的贡献,他在对1440年3月发生在帕多瓦城的一场肺炎瘟疫的研究中,首次发现了肺周围炎具有较强传染性。

这些说法虽然相互矛盾,但这种矛盾本身就证明中世纪的欧洲医学家们已经意识到肺炎和胸膜炎存在区别,并且模糊地分成两类疾病:一类影响胸膜,另一类影响其他肺部黏膜。

在治疗方法上,欧洲医学家继承了古典医学家的体液说。但除了放血术以外,他们还规定患者要按时休息、注意饮食营养摄入、呼吸新鲜空气、避免剧烈运动,尤其强调冬季在肺病患者的病房要设有供暖设备,确保患者能够呼吸到温暖的空气。这些做法即使从现代医学角度看来,也有许多合理之处。

中世纪阿拉伯帝国的学者也继承了古典医学,并在许多方面取得了新进展。当时著名的阿拉伯学者拉齐(Muhammad ibn Zakariya al-Razi)主张在患者存在严重的呼吸困难时,采取气管切开术进行治疗,并且还在其著作中详细说明了具体操作方法:

“……当病人的生命被窒息死亡所威胁时,才进行(气管切开)手术……在进行气管造口术时,先将患者头部举起,使其皮肤收缩,在喉脊下方切开皮肤,然后用两根线分别向切口上下方向拉动,直到气管露出,在窒息状态及其致病因素消除之后(再进行缝合);皮肤缝合的时候会在里面留下一些小孔……”

15世纪开始的文艺复兴运动,使科学从神学桎梏中解放出来,思想的解放和人文主义对“人”本身的关注,促进了解剖学、病理学、临床医学等医学各门类的复兴和发展,也为肺炎诊疗技术的发展奠定了基础。

17世纪的意大利解剖学家马塞洛·马尔皮齐(Marcello Malpighi)证明了血液的肺循环,包括肺静脉和肺动脉之间的毛细血管连接情况,从而奠定了他在显微解剖学领域的创始人地位。

一百年后,病理解剖学的开创者,意大利的莫尔加尼(Giovanni Battista Morgagni)根据多年的尸体解剖经验,发现肺炎患者的肺脏不仅存在炎症,肺脏组织也发生了实质性改变,质地变得坚实,胸膜粘连。在他的基础上,1793年英国医学家马修·贝利(Matthew Baillie)进一步发现肺炎患者的肺脏呈现出肝样变(hepatization),并首次将病理解剖结果与临床现象结合进行分析。

17-18世纪,肺炎的分类开始更加细化。虽然17世纪被誉为“英国的希波克拉底”的希德纳姆(Thomas Sydenham)仍将胸膜炎和肺炎混为一谈,但他也开始注意到肺炎对肺组织的影响更大。18世纪荷兰著名医学家赫尔曼·布尔哈夫(Hermann Boerhaave)在其1709年出版的大作《理解和治疗疾病的箴言》中将肺炎分为两类:一类病灶位于肺静脉末端,另一类则发病于支气管中。这可能是世界上对大叶肺炎和小叶肺炎最早的区分。

稍晚一些的英国医师约翰·赫胥姆(John Huxham)据称已经能够分辨肺炎、胸膜炎和胸膜肺炎的区别,更为难得的是,他定期观察肺炎患者在不同阶段的血样,以此确定病程和治疗方法。他主要使用一种自制的、命名为“赫胥姆酊剂”的金鸡纳混合酊剂来治疗肺炎。

文艺复兴至19世纪初,肺炎临床诊断最具革命性的发展,就是叩诊法的产生和听诊器的发明。

18世纪的奥地利医生奥恩布鲁格(Leopold Auenbrugger)在处理家中酒桶时,发现通过叩击酒桶发出的声音,能够分辨出桶中酒量的多少。受此启发,他发明出叩诊法。他在1706年出版的《新发明》(New Invention)一书中详细介绍了胸部叩诊法:“让病人屏住呼吸,医生用手指尖轻轻敲击病人的胸部(身体挺直前屈),叩击声较常人或高或低都可能表明胸腔内有疾病。”可惜的是,这一发明并未被同时代人所接受,直到法国大革命时期其才被正名和推广,并沿用至今。

1806年法国医生雷奈克(RenéLaennec)根据固体能够传播声波的原理,发明了最早的听诊器,极大地便利了胸肺部疾病的诊断。他在1819年出版的医学名著《论听诊器》(Traite Auscultation Mediate)中,详细论述了多种胸肺部疾病的听诊音。在疾病分类上,雷奈克澄清了胸膜炎和肺炎的区别,认为胸膜炎是胸肋骨的炎症,并未侵犯肺组织。这就使自希波克拉底以来,长达两千余年混淆不清的胸膜炎和肺炎的关系彻底厘清,自此以后,西方医学中再未出现希波克拉底提出的“肺周围炎”的诊断。雷奈克奠定了现代肺炎概念的基础。

19世纪后期,随着显微技术的进步,西方微生物学飞速发展,许多致病细菌开始被发现,人类对肺炎的研究进入微观层面,临床医生开始对肺炎做出病原学诊断。

1875年德国微生物学者埃德温·克雷伯(Edwin Klebs)首次在肺炎患者的呼吸道中发现了细菌,之后这种细菌被命名为克雷伯氏菌,但他并没有发现这种细菌和肺炎之间的关系。直到1882年,德国医学家卡尔·弗雷德兰德(Carl Friedlander)检测了超过50例肺炎病案样本,才最终证实了细菌是肺炎的致病元凶之一。

无独有偶,1881年法国医学家路易斯·巴斯德(Louis Pasteur)与美国陆军军医斯滕伯格(George Miller Sternberg)几乎同时独立地发现了肺炎球菌。在接下来的几年,研究者们进一步证实了肺炎球菌引发肺炎的致病机理。1913年,美国医学家多切兹(Alphonse Dochez)辨认出肺炎球菌有I型、II型、III型和尚不确定的IV型四种不同菌株,并且分析了前三种菌株致病力的区别。学者们通过医学统计,确定了以“肺炎球菌”等常见细菌引发的肺炎占据肺炎病症的绝大多数,因而将其称为“典型性肺炎”。

进入20世纪后,随着显微技术的进步,比细菌更小的微生物逐渐进入医学家的视野。1906年,美国医学家霍华德·立克次(Howard Taylor Ricketts)在研究洛基山斑点热时,发现了一种未知的非细菌病原体,直到1916年巴西学者恩里克·达罗查·利马(Henrique da Rocha Lima)才将这种病原体确定为立克次体。人类对病毒的认识在时间上更晚一些。1931年,第一种烟草花叶病毒被发现,1933 年英国医生发现了A型流感病毒,1940年美国医生发现了B型流感病毒,不久C型流感病毒也被发现,还发现了A型和B型的亚毒株。

对于感染性肺炎,人们习惯上将其分为细菌性肺炎、病毒性肺炎和真菌性肺炎三大类。在细菌性肺炎中,由菌质体导致的肺炎,大部分在过去被称为“原发性非典型性肺炎”(primary atypical pneumonia)。1938年莱曼(H. A. Reimann)总结了8名患者的发病特点,第一次明确提出了“非典型性肺炎”的概念。

2003年的“非典”和当下肆虐的新型非典型性肺炎,医学界都认为是由一种未曾发现过的、属于冠状病毒科的新病毒导致的。

在治疗方法上,随着20世纪抗生素和磺胺药物的发现,细菌性肺炎的治疗取得了革命性的发展。

1928年英国医药学家弗莱明(Alexander Fleming)发现了青霉素,但他始终无法解决大量提炼单纯的青霉素的问题。直到1935年英国牛津大学病理学系主任弗洛里(Howard Walter Florey)和旅英的德国生物化学家钱恩(Ernst Boris Chain)合作,最终解决了青霉素的提纯问题,自此青霉素开始逐渐应用于肺炎的治疗中。

1932年德国生物学家格哈德·多马克(Gerhard Johannes Paul Domagk)人工合成了第一种磺胺类抗菌药物——百浪多息(Prontosil)。据统计1935年至1937年间,磺胺药未广泛使用之前,肺炎的死亡率为20%,1939年至1942年间,磺胺药应用临床之后肺炎的死亡率下降到3.9%,平均病程也从38日缩短到27日。

抗生素和磺胺类药物的普及,使得细菌性肺炎得到了有效抑制,但对于病毒性肺炎,人们仍然无能为力。虽然20世纪后期,奥司他韦(oseltamivir)、扎那米韦(zanamivir)、利巴韦林(ribavirin)等一批抗病毒药物开始投入临床治疗,但是由于新型病毒层出不穷,再加上由细菌、病毒和其他微生物引发的新型非典型性肺炎的出现,目前对新型肺炎的诊断和治疗仍然“在路上”。

作为中国人,我们拥有比其他国家更多的预防和治疗疾病的手段,这就是中医中药。1958年明确提出“中国医药学是一个伟大的宝库,应当努力发掘加以提高”。在征服传染病的道路上,中医药显示了特殊的功效。

中国汉代著名中医学家张仲景(150-219)提出了治疗伤寒病的辨证施治原则,清代是温病学派建立和发展的时期,涌现出叶天士(1667-1746)、吴鞠通(1758 -1836)、王孟英(1808-1868)等温病学家。伤寒与温病是两种性质不同的疾病。直到今天我们并不知道究竟是哪种病原体导致了汉代伤寒和清代温病的流行。或许我们可以大胆地假设,因为病原体发生了变化,所以导致了伤寒向温病的发展。经过一千多年的时间,两病在辨证方法和选方用药上已有所不同,但二者都有高烧症状,所以两者在治疗上也存在共通的地方,通过整体调节和辨证施治,达到使机体恢复阴平阳秘的状态,并不象西医学那样,一定要杀灭病原体使机体恢复健康,这也正是中医学与西医学治疗思想的根本差异,也是两者对待世界最复杂的物质 ———人体的哲学思想的不同。中医学治疗强调从内因入手,如人参、黄芪、灵芝、虫草等扶正的中药,都具有增强人体免疫应答的功能。西医学治疗强调从外因入手,积极消灭引起疾病的各种病原体,针对SARS,世界各国的科学家正在积极开发对抗冠状病毒的药物和疫苗。

中西医学不同的治疗原则,可能是殊途同归,也可能是治疗过程中的两个不同阶段。广东省和北京治疗SARS的经验已经表明,中医辨证施治用于治疗温病的方剂对于减轻SARS症状、缩短SARS病程有良好的作用。

中西医结合的治疗方法在这次抗击新型冠状病毒肺炎疫情中发挥重要作用,2月6日,23位新型冠状病毒感染的肺炎患者经过湖北省中西医结合医院医护人员精心治疗,治愈出院。

中国工程院院士、中央指导组专家组成员张伯礼表示,中医和西医各有优势,相互支持,此次出院的患者是接受了中医为主的中西医结合治疗。

北京中医医院院长、中央指导组专家组成员刘清泉认为,此次临床治愈标志着我们通过中医这样一个手段,加上西医的支持治疗是可以治愈新型冠状病毒感染的肺炎的。我们运用中医治疗疫病,综合西医的治疗方案和方法,在临床实践中也证明它是有效的,显示了我们中医中药的治疗作用和渠道。

作为中华民族的子孙,无论是中医学者还是西医学者,我们都有责任继承和发扬这份珍贵的遗产,尤其是在中医学不被认知的时候,更需要西医主动团结中医,发挥中医、西医和中西医结合三支队伍的力量。

10. 甄橙:《从SARS流行谈人类对肺炎的认识史》,北京大学学报(医学版),2003年S1期。

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